西宁城镇职工医保参保指南2023

2023西宁城镇职工医保参保指南

参保范围：

西宁市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)，机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员;各类灵活就业人员。

(资料图片仅供参考)

所需材料：

1、用人单位：营业执照复印件，组织机构代码、社保登记表、工资花名册和U盘(空的U盘)；

2、灵活就业人员：身份证原件、养老手册、小二寸照片。

参保流程：

1、用人单位：持上述材料到当地的社会保障部门办理参保手续。

2、灵活就业人员：持身份证原件、养老手册、小二寸照片一张到当地的社会保障部门办理参保手续。

构成部分：

由基本医疗保险、大额医疗补助、大病医疗保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险构成。

参保缴费：

(1)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位按上年度职工工资总额的6%缴费，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴费，由用人单位代扣代缴;

(2)西宁市灵活就业人员按缴费基数的8%或4.2%缴费;按4.2%缴费的不建立个人帐户。

灵活就业人员医疗保险缴费基数为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，每年待全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资公布后，按公布的全口径城镇单位就业人员工资作为缴费基数缴费。

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缴费基数核定：

以职工个人上年度工资总额核定缴费基数，缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，低于60%的按60%为缴费基数;超过全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，按300%为缴费基数。单位缴费基数为职工缴费基数之和。

个人账户划入比例：

在职职工以本人当年缴费基数的一定比例划入个人账户;退休人员以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数按一定比例划入个人账户。

单位参保职工个人缴纳的基本医疗保险费即2%，全部划入个人帐户，除此以外，还要从单位缴纳的医疗保险费中根据不同年龄段按一定比例划入一部分。即40岁以下划入1%，41岁-50岁划入2%，51岁以上划入2.5%，退休人员按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的4%划入。

公务员个人账户补助，由省级财政安排资金，每年按在职职工工资和退休人员退休金4%的比例划入个人账户。

最低缴费年限：

职工退休时，其基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男满30年，女满25年，且实际缴费年限不低于15年。缴费年限未达到上述规定的，用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴至规定年限。

门诊待遇：

(1)普通门诊：个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用，超支自理。个人账户资金也可用于支付统筹基金报销时个人自付(政策范围内的自付)和自费部分的支出。

(2)享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，当个人账户金额300元以下时由统筹基金按政策规定进行报销。封顶线：胆结石、泌尿结石等体外震波碎石的封顶线为1500元/年/人，恶性肿瘤放化疗为10000元/年/人，丙型肝炎为20000元/年/人，血友病为40000元/年/人，肾功能衰竭透析、器官移植术后服用免疫调节剂为50000元/年/人，其他病种为3000元/年/人，享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。

个人负担比例如下

西宁市城镇职工门诊特殊病慢性病病种：

西宁市城镇职工门诊特殊病慢性病病种21种，具体是：糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、器官移植术后服用免疫调节剂、血友病。

住院待遇：

住院医疗费用根据就诊医院不同等级,超过起付线的医疗费用按不同比例报销，三级、二级、一级定点医疗机构起付线分别为750元、550元、350元;报销比例分别为75%、80%、85%，其中退休职工报销比例增加5%，即三级80%、二级85%、一级90%。

西宁市城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例是如何规定的?

药品目录乙类项目个人自付比例

诊疗项目个人自付比例

医疗服务设施标准：城镇职工基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理。层流洁净病房、重症监护病房、特殊防护病房床位费最高限额标准为60元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费;其他床位费最高限额标准为30元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

医用耗材乙类项目个人自付比例

城镇职工基本医疗保险对医用耗材实行最高限额标准管理，最高限额标准为7万元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

血制品和吸氧费：血制品(不含药品目录内品种)和吸氧费个人先自付40%后按政策规定报付。

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